بیمارستان دارای برنامه ایمنی بیمار می باشد .

بیمارستان دارای سیستم ها یی بمنظور شناسایی و مدیریت معضلات ایمنی بیمار ، که می توانند به بیما را ن آسیب زنند ؛  می باشد.

یکی از مدیران میانی بیمارستان بعنوان هماهنگ کننده فعالیتهای ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است .

بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را  مرتب ،  برگزار می نماید .

تشکیلات ایمنی بیمار،  درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان تأثیر داشته است .

خطرات بصورت واکنشی مدیریت می شوند.

بیمارستان ایمنی خدمات خود را در فواصل زمانی منظم ممیزی می نماید .

 اعضای کمیته" چند منظوره داخلی ایمنی بیمار " ،  بیمارستان بمنظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم جلسه دارند .

بیمارستان گزارش فعالیتهای مختلف ایمنی بیماررا  در فواصل زمانی منظم تهیه و در داخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید.

بیمارستان گزارش فعالیتهای مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه و در  خارج بیمارستان توزیع  و منتشر می نماید.

خطرات با دید پیشگیری  فعال مدیریت می شوند.

داده ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه خدمات

بیمارستان ازداده های جمع آوری شده بمنظوربهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید ..

بیمارستان با تضمین روایی و پایایی داده ها ؛ ایمنی ارائه خدمات خود را با نتایج  محک زنی خارجی و داخلی مقایسه می نماید .

بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیمار را تعیین و بازبینی  می نماید.

.بیمارستان بر اساس مجموعه ی شاخص های فرآیندی و بازدهی ، نحوه عملکرد خود را با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی می نماید.

 بیمارستانها داده ی شاخص های فرآیندی و بازدهی خود را با سایر "بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار" مقایسه می نمایند .

بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی  ، از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار؛  اقدام می نماید .

تجهیزات  ، دستگاهها  و وسایل

بیمارستان بمنظور ارائه خدماتش ، دارای وسایل ، دستگاهها و تجهیزات ضروری بدون نقص و با کارکرد مناسب می باشد .

بیمارستان بمنظور ارائه خدمات ایمن  و کیفی  ، وجود دائم دستگاهها  ، تجهیزات و وسایل ضروری بدون  نقص و با کارکرد مناسب را  تضمین می نماید

بیمارستان وجود دستگاهها و تجهیزات ضروری را تضمين می نمايد .

بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید .

بیمارستان دارای تداركات کافی بمنظور تضمين ارتقاء ضدعفونی و استریلیزاسیون  می باشد .

بیمارستان مدیریت نگهداری  پیش گیرانه منظم و دوره ای دستگاهها و تجهیزات ، از جمله کالیبراسیون دارد.

بیمارستان بصورت منظم و دوره ای تجهیزات شکسته ( و یاخراب )   را تعمیر ، تعویض و یا از رده خارج مي نمايد .

بیمارستان از آموزش متناسب کارکنان در ارتباط با تجهیزات

موجود مطمئن می شود .

بیمارستان استفاده از پمپ های هوشمند را برای تجویز داروها و  سرم ها ، ایمن و متناسب می نماید .

کارکنان متخصص و واجد صلاحیت فنی برای  ایمنی بیشتر بیماران

بیمارستان در تمامی اوقات شبانه روز بمنظور ارائه خدمات ایمن ، دارای کارکنانی واجد صلاحیت فنی ومتخصص است .

بمنظور ارائه ایمن مراقبت های درمانی و خدمات ایمن تر،  بیمارستان بکارگیری ترکیبی از مهارتهاو تعداد کافی  کارکنان و آمادگی ، آموزش و صلاحیت کیفی آنان  را ؛ تضمین می کند .

جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی کادر بالینی رسمی  و قراردادی حائز شرایط توسط کمیته  متناسبی استخدام و بکار گمارده می شوند

در تمامی اوقات بر اساس  نیازهای بیماران سطوح کادر بالینی تعیین می شود .

بمنظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند .

بمنظور تبعیت از قوانین کشوری کار و ارائه ایمن خدمات ؛ به کارکنان اجازه داده می شود که زمان استراحت کافی در حین شیفت کاری داشته باشند .

دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت متناسب و  در حیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند.

برنامه سلامت حرفه ای برای کلیه کارکنان اجرا می شود .

خط مشی ها ، راهنما های بالینی وروشهای استاندارد اجرایی پروسیجرها

بیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنما39های بالینی وروشهای استاندارد اجرایی پروسیجرها در کلیه واحدها و خدمات پشتیبانی است .

بیمارستان دارای خط مشی ها وروشهای استاندارد اجرایی پروسیجرها بمنظورتضمین ارائه مراقبت درمانی ایمن واستاندارد می باشد .

بیمارستان دارای خط مشی ها وروشهای استاندارد اجرایی پروسیجرها و روشهای اجرایی درتمامی واحد ها و خدماتش می باشد .

بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماهای بالینی وروشهای استاندارد اجرایی پروسیجرها را ارائه می نماید .

مشارکت بیمارو جامعه

ايمني بيمار در منشور حقوق بيمار و خانواده آنها لحاظ شده است.

بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و همراهانشان در زمینه سلامت ، به آنان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد

بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیمار و تایید آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید

بيمارستان در فعاليتهاي مختلف ايمني  ، بيمار,   جامعه و عموم مردم  را مشارکت مي دهد.

بيمارستان وقایع مرتبط به ايمني بیمار را با بیماران و همراهانشان مطرح می کند .

 بيمارستان بيماران را نسبت به انتقاد و بيان ديدگاه هايشان تشويق مي كند.

فضای حاکم بر بیمارستان فضای دوستدار بیمار است .

آگاهي سلامتي

بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و همراهانشان در زمینه سلامت ، به آنان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد

بيمارستان آگاهي بيماران را درمورد شرایط سلامت و بیماری و مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود تضمین می نماید .

پزشک قبل از انجام هر گونه اقدام درمانی و تشخیصی تهاجمی ؛ کلیه خطرات ، منافع و عوارض جانبی احتمالی پروسيجر را به  بیمار توضیح داده و با حضور و نظارت پرستار،  بیمار برگه رضایت نامه را امضاء می نماید

بيمارستان به تمامی  بيماران خود و خانواده شان در مورد بیماری اختصاصی آنان و موضوعات عمومی ايمني بيمار آگاهي مي دهد.

تمامی بيماران اطلاعات كامل و روزآمد تشخيص و درمان خود را از پزشك معالجشان اخذ می نمایند

بيمارستان به همراهان بيمارنحوه مراقبت پس از ترخيص بيمار را آموزش مي دهد. 

بيماران در برنامه ريزي و تصميم گيري در مورد مراقبت سلامت خود مشاركت مي كنند.

بيمارستان داراي وب سايت مراقبت سلامت مي باشد و

بيماران به آن دسترسي دارد.

شناسايي  هویت بيمار

بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و همراهانشان در زمینه سلامت ، به آنان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد

بيمارستان بکارگیری  بهترین روش  شناسایی هویت بیماران و تآييد آن  را در تمامی مراحل درمان تضمین می کند .

بیمارستان بمنظور پیشگیری از وقوع حوادث ناخواسته ناشی از عدم شناسایی صحیح هویت  بیماران دارای فرآیندهاو مکانیسم های اجرایی تضمین کننده است

قبل از انجام هر گونه پروسیجر درمانی ، تشخیصی و آزمایشگاهی، تجویز دارو و یا ترانسفوزیون خون و فرآورده های خونی، کلیه بیماران و به ويژه  گروههای در معرض خطر منجمله نوزاذان ، بیماران دچار اختلالات هوشیاری ويا سالمندان  حداقل با دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد شناسایی ومورد تأیید قرارمی گيرند( هیچگاه شماره اتاق بیمار یکی از این شناسه ها نمی باشد).

سیستمی برای شناسایی هویت  بیماران مبتلا به آلرژی ، بعنوان مثال  سیستم کد بندی رنگی ؛ موجود است

 بيمارستان براي شناسايي هویت بيماران از سيستم باركد با استفاده از اثر انگشت استفاده مي كند.

مشاركت جامعه

بيمارستان جامعه را در فعاليتهاي مختلف ايمني بيمار سهيم مي كند.

بيمارستان مشاركت جامعه در فعاليتهاي ايمني بيمار رابه منظور افزايش سطح آگاهي جامعه وافزایش ارتباطات ارائه کنندگان خدمات سلامت با جامعه  تضمین می کند .

 بیمارستان به منظورارتقا ايمني بيمار  ؛ برگزار ی جلساتی بصورت منظم  را با گروه هاي مدني، سازمانهاي مردم نهادو پیشگامان محلی در مناسبت های خاص برنامه ریزی  می کند.

بيمارستان از رسانه ها  وبازاريابي به منظور ارتقاء ايمني بیمار( برای مثال:  انتشار فعالیتهای مرتبط به ایمنی بیمار را در روزنامه های محلی و کشوری  ) استفاده می کند .

بيمارستان جامعه (برای مثال سازمانهاي مردم نهاد، موسسات مذهبي ومدافعين بيمار) را در طراحي و اجراي برنامه ايمني بيمار مشاركت مي دهد

بيمارستان از رسانه ها  وبازاريابي به منظور ارتقاء ايمني بیمار( برای مثال:  انتشار فعالیتهای مرتبط به ایمنی بیمار را در روزنامه های محلی و کشوری  ) استفاده می کند .

بيمارستان جامعه (برای مثال سازمانهاي مردم نهاد، موسسات مذهبي ومدافعين بيمار) را در طراحي و اجراي برنامه ايمني بيمار مشاركت مي دهد

طرح حوادث  ايمني با بيماران و همراهان  آنها

بيمارستان وقایع مرتبط به ایمنی بیمار را با بیماران و همراهانشان مطرح می کند 

بيمارستان داراي سیستم ارتباطی وقایع مرتبط به ايمني به بيمار وهمراهان آنها به روشی سازمان یافته است ، که از شفافيت وهمدلی آن مطمئن می باشد .

بيمارستان دارای يك  سیستم سازمان یافته اعلان عمومي وقایع مرتبط به ايمني ، شامل خط مشي ها و روشها ي اجرایی می  باشد.

بيمارستان رابط مراقبت سلامت براي توضيح وقایع مرتبط به ایمنی دارد.

مشارکت بیمار

بیمارستان ، بیماران را تشویق می نماید که نظرات و دیدگاههای خود را آزادانه و شفاف بیان نمایند و براساس نظر بیماران اقدامات اصلاحی انجام می دهد .

بیمارستان استمرار جریان بحث و گفتگوی رسمی با

بیماران را تضمین می نماید و با پاسخ دهی به شکایات و

پیشنهادات آنان ، اعتماد بیماران و مراجعین را جلب می نماید .

بیمارستان نظرات بیماران و همراهان آنان را با استفاده از ابزار مختلف مانند : مطالعات پیمایشی رضایت سنجی ، بازدیدهای هیات مدیره ،  گروههای متمرکز ، شکایات ، خط تلفن مستقیم  ایمنی بیمار  ، اخذ بازخورد از کارکنان ، صندوق پیشنهادات و گروههای اجتماعی اخذ می نماید .

بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال بازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب  از وقوع مجدد شکایات ، پاسخ می دهد .

 بیمارستان ، بیماران و همراهان آنان را در تنظیم و تدوین خط مشی ها و پیشنهاد عناوین پروژه های بهبود کیفیت و ایمنی بیمار مشارکت می دهد . (حیطه های مشارکت ممکن است مشتمل بر شناسایی بیمار ، پایش بهداشت دست ، یکبار استفاده از وسایل تزریقات و سایر موارد متناسب باشد . )

  بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک  و تابلوی اعلانات برای بیماران و همراهان آنان به منظور انتقال نگرانیها و مشارکت راهکارهای موفق فراهم می نماید  .

بیمارستان امکان دسترسی به اطلاعات مبتنی بر کامپیوتر را در خصوص ایمنی بیمار ، سواد و وضعیت سلامت بیماران  فراهم می نماید .

دوستدار بیمار

فضای حاکم در بیمارستان ؛ فضای دوستدار ایمنی بیمار است .

بیمارستان ارائه خدماتش را در یک فضای دوستانه تضمین می نماید .

کارکنان بیمارستان آموزش دیده اند که حمایتگر باشند و اضطرابها و دلواپسی های بیماران راتحمل نمایند .

بیمارستان دارای امکانات سرگرمی برای بیماران ، بعنوان مثال پخش موزیک ، تلویزیون ، فیلم و کتابخانه می باشد.

 بیمارستان داری نمازخانه می باشد و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده می نماید .

کارکنان بیمارستان از خانواده بیماران در حال احتضار حمایت می نمایند .

1.آیا بیمارستان از بیماران و همراهان آنان بازخورد می گیرد ؟

2.در صورتی که پاسخ مثبت است با استفاده از کدامیک از ابزار ذیل :

مطالعات پیمایشی رضایت سنجی

در صورتی که پاسخ مثبت است هر چند وقت یکبار ؟

بازدیدهای نظارتی هیات مدیره

در صورتی که پاسخ مثبت است هر چند وقت یکبار ؟

گروههای متمرکز

در صورتی که پاسخ مثبت است هر چند وقت یکبار ؟

شکایات

خط تلفن مستقیم  گزارش حوادث ایمنی بیمار

اخذ بازخورد از کارکنان

صندوق پیشنهادات

مطالعات پیمایشی درسطح جامعه

3.آیا بیمارستان ، بیماران و همراهان آنان را در تنظیم و تدوین خط مشی ها و اجرای پروژه های بهبود کیفیت وفعالیتهای ایمنی بیمار مشارکت می دهد ؟

4. در صورتی که پاسخ مثبت است به چه نحو ؟

5.آیا بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک  و تابلوی اعلانات برای بیماران و همراهان آنان به منظور انتقال نگرانیها و مشارکت راهکارهای موفق فراهم می نماید ؟

6. آیا بیمارستان امکان دسترسی به اطلاعات مبتنی بر کامپیوتر را در خصوص ایمنی بیمار ، سواد و وضعیت سلامت بیماران  فراهم می نماید؟

جوانب عمومی ايمني خدمات  باليني

بيمارستان داراي مدیریت ارشد اثربخش می باشد و  ايمني بيمار را  لحاظ می نماید .

بيمارستان داراي سيستم باليني متشکل از  راهنماهاي ارتباطي و باليني متناسب مي باشد که شناسايي مناسب بيماران آسيب پذير را تضمین می نماید.

بيمارستان بمنظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانالهاي ارتباطي خود را آزاد نگه میدارد .

. بيمارستان داراي سيستم هاي تضمین کننده ، بمنظور        ا طلاع رساني واعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد .  

.در صورت اقتضاء بيمارستان از راهنماهاي خدمات باليني از جمله راهنماهاي باليني سازمان جهاني بهداشت تبعيت مي نمايد.

بيمارستان چك ليست جراحي ايمن را اجرا واز راهنماهاي باليني  ازجمله چک لیست سازمان جهاني بهداشت در زمينه ايمني جراحي تبعیت مي نمايد .

بيمارستان اجرای پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد  باليني تضمین مي نمايد.

.بيمارستان بمنظور كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي ریوی راهنماهاي باليني را اجرا مي نمايد.

بيمارستان بمنظور شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله مددجویانی كه در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت مي باشند ؛ بيماران را غربالگري ودر راستاي كاهش خطر مداخله مي نمايد.

بيمارستان  ليست تأييد شده اختصارات واژه هاي پزشكي را حفظ و به صورت مستمر آن را روزآمد می نماید.

بيمارستان اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيكي و دستورات پزشك را به طريق شفاهي و تلفني محدود وممنوع نموده و در مواردي كه برقراري ارتباطات به طريق  شفاهي ضروري است ، از تكنيك " خواندن مجدد" مطالب بمنظور اطمينان از صحت شنيده ها استفاده مي نمايد .                                     

بيمارستان بمنظور تحويل و تحول كامل و ايمن بيماران بين تيم هاي درماني و مابين شيفت هاي مختلف داراي مکانیسم هاي اثربخشی است .

بيمارستان داراي "كميته دستورالعمل هاي باليني "است كه در فواصل زمانی منظم جهت انتخاب ، تهيه و تضمین اجراي راهنماهاي باليني ، پروتوكلها و چك ليستهاي مرتبط به ايمني بيمار تشكيل جلسه مي دهد.

بيمارستان داراي سيستمي بمنظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از مراقبت سلامت  است .

بمنظور كاهش معلوليت ، مرگ و مير و ساير عوارض منفي ناشي از عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت

بیمارستان دارای برنامه پيشگيري و كنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی ، برنامه عملیاتی ، راهنماهاي باليني ، و طرح راهنمای عملی مي باشد

بيمارستان تميزي ، ضد عفوني و استريليزاسيون مناسب كليه تجهيزات را با تأكيد خاص بر واحدها و بخشهای پر خطر تضمین مي نمايد.

بيمارستان از راهنماهاي باليني معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيشگيري و كنترل عفونت  تبعيت مي نمايد.

بيمارستان وجود دائمي و صحت کاركرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيشگيري و كنترل عفونت  را تضمین مي نمايد.

بيمارستان داراي سيستم پايش عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت مي باشد .

بيمارستان داراي دستورالعمل های ايزولاسيون ، تعاريف و احتياطات عمومي كنترل و پيشگيري عفونت  فعال ودر حال اجرا است .

بيمارستان  بمنظوركاهش مقاومت ميكروبي ، خط مشي  وروشها ی ا استفاده منطقي از آنتي بيوتيكها را اجرا می نماید.

بيمارستان راهنماهاي باليني معتبراز جمله راهنماهاي باليني سازمان جهاني بهداشت را در زمينه بهداشت دست اجرا مي نمايد.

ضروري است بمنظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال كاركنان قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربالگري شوند .                  

بيمارستان جهت محافطت  از كاركنان ، ارائه کنندگان داوطلب خدمات و ملاقات كنندگان در قبال عفونت هاي مكتسبه از خدمات بهداشتي تمهیداتی از جمله واكسن هپاتيت "ب " ارائه مي نمايد.

بيمارستان جهت بستري و مدیریت درمان  بيماران  سیستم ها و روشهای های فعال اجرایی دارد.

بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین مي نمايد.

بیمارستان بمنظور اجتناب از وقوع حوادث ناخواسته ناشی از ترانسفوزیون خون و فرآورده هاي خونی غیر ايمن دارای سیستم است

بيمارستان راهنماهاي باليني معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمینه خون و فرآورده هاي خونی ايمن اجرا مي نمايد.

  بيمارستان دارای روشهاي ایمن قبل از ترانسفوزیون خون برای مثال ثبت نام و انتخاب و ردداوطلبين و غربالگری خون در مواردي مثل HIV وHBV است..

بيمارستان شناسایی ایمن نمونه خون بیماران جهت کراس مچ با استفاده از دو شناسه انحصاری تضمین می نماید.

بيمارستان تجویز خون و فرآورده هاي خوني به روش ایمن را اجرا می نماید 

بيمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت درمان  حوادث بعد ازترانسفوزیون خون می باشد .

بيمارستان خدمات بالینی را استفاده می نماید که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد .

تزريقات و مصون سازي ايمن

بيمارستان از ايمن بودن تزريقات و مصون سازي اطمينان حاصل مي نمايد.

بيمارستان براي پيشگيري از وقايع ناشي از تزريقات و مصون سازي غيرايمن فرايندهايي را پيش بيني نموده است .

بيمارستان براي اطمينان از انجام تزريق ايمن سيستمهايي فعال را به طرق ذيل دارد:

جلوگيري از استفاده مجدد ازسرسوزن در بيمارستان

آموزش بيماران و خانواده ايشان در خصوص انتقال عوامل بيماريزا از طريق خون

  اطمينان از انجام دفع اشياء برنده و تيز به واسطه مواردي چون خودداري از سرپوش گذاري مجدد و استفاده از ظرفهاي بي خطر

سيستم مديريت داروئي

سيستم داروئي بيمارستان ايمن مي باشد.

بيمارستان داراي سيستم مديريت داروئي مي باشد كه ايمني بيمار را تضمين مي كند.

بيمارستان دسترسي 24 ساعته به داروهاي حياتي را تضمين مي نمايد.

  بيمارستان واجد يك سيستم داروئي ايمن مي باشد كه(ايمن بودن) موارد ذيل را پوشش مي دهد:

•    انتخاب و تدارکات  

•    انبار دارو

·          دستور داروو نسخه برداری

·          آماده كردن دارو و نسخه پیچی

•    دادن دارو به بيمار و پيگيري آن

بيمارستان خوانا بودن دست نوشته ها را در خصوص دستورات و نسخه هاي پزشكان تضمين مي نمايد.

 بيمارستان انجام تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيمار تضمين مي نمايد.

بيمارستان آموزش هنگام ترخيص بيمار (يا همراهان) را در خصوص داروهايش تضمين مي نمايد.

بيمارستان داراي سيستمي براي تضمين مرور و بررسي دستورات داروئي توسط داروساز مي باشد.

بيمارستان داراي خط مشي و راهكارهايي براي مديريت خطاهاي داروئي مي باشد. 

سيستم مدارك پزشكي

بيمارستان داراي يك سيستم سازمان يافته مدارك پزشكي مي باشد.

بيمارستان داراي يك سيستم مدارك پزشكي متضمن (تضمين كننده) ايمني بيمار، دسترسي به سوابق و محرمانه بودن آنها مي باشد.

  بيمارستان داراي سيستم بايگاني مدارك پزشكي بوده به نگهداشت آن اهتمام ميكند.

  بيمارستان تضمين ميكند كه هر يك از بيماران داراي تنها يك پرونده (سوابق) تكميل شده پزشكي و داراي يك كد شناسائي واحد مي باشد.

بيمارستان براي بيماريها [ICD] ، تشخيص و پروسيجرها از كدهاي استاندارد استفاده مي نمايد.

بيمارستان دسترسي آسان درمان كنندگان را به مدارك پزشكي در مواقع نياز تضمين مي نمايد.

بيمار بايد به مدارك پزشكي خود دسترسي همراه با داشتن فرصت براي بررسي و اظهارنظر داشته باشد.

بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (MIS) و پرونده هاي الكترونيك با ذخیره-پشتیبانی (backup) مناسب مي باشد.

بيمارستان داراي سيستم ورود كامپيوتري دستورات پزشك ‍(CPOE)  مي باشد.

بيمارستان داراي يك سيستم اتوماتيك (خودكار) هشدار باليني كارآمد مي باشد.

محیط فیزیکی ایمن

1 بیمارستان دارای محیط فیزیکی ایمن و امن برای  بیماران، کارکنان و ارائه كنندگان داوطلب خدمت و ملاقات  کنندگان می باشد .

بیمارستان با ايجاد و حفظ ايمني محيط ، سلامتي همه را تضمين مي نمايد.

بيمارستان داراي كميته چند منظوره سلامت و ايمني محيط است..

طراحي  ساختار بیمارستان باید به گونه ای ارتقا يابد که بیشترین ایمنی محیط را از جمله در  کنترل عفونت فراهم سازد

 بیمارستان باید برنامه مدیریت نگهداری  پيشگيرانه براي حفظ  محيط فيزيكي خود داشته باشد .

بیمارستان يك برنامه امنيتي را اجرا مي نمايد.

بيمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارتهای شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار می دهند

در صورت اقتضاء بیمارستان بایستي از محل هاي امن استفاده نمايد .

بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات وبلاياي خارجی را اجرا مي نمايد .

بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي  داخلی  را اجرا مي نمايد .

بیمارستان برنامه ايمني در قبال حریق  با استفاده از حسگرهای دود و حرارتی و طرح تخليه را اجرا مي نمايد .

بیمارستان دارای طرح اثربخش سيستم تاسیسات شامل آب، گازهای طبي ، سوخت وسيستم هاي ارتباطي است كه شامل  برنامه هاي مدیریت نگهداشت  با دید پيشگيري و پشتیباني در صورت خرابي و يا نقص فني تأسيسات مي باشد .  

بیمارستان دارای برنامه ایمنی  در قبال اشعه میباشد .

علایم هشدار دهنده در بیمارستان نصب شده اند که  فضاهاي غير ايمن و مخاطره آمیز را نشان مي دهد. 

بیمارستان برای بیماران، کارکنان و ملاقات كنندگان غذا و آشامیدنی سالم و متناسب تدارك مي بيند

بیمارستان نسبت به  حفظ تميزي و پاكيزگي محیط اهتمام می ورزد .

بیمارستان داراي خط مشي  ممنوعیت استعمال دخانیات می باشد

مدیریت دفع پسماندها

بیمارستان دارای سیستم مدیریت دفع پسماندها می باشد

بیمارستان بمنظور تضمین ایمنی بیماران، کارکنان، جامعه و محیط  دارای یک سیستم مدیریت دفع پسماند ها می باشد.

بیمارستان بر اساس میزان خطر ، پسماند ها را از مبدأ تفکیک و کد بندی رنگی  می نماید.(راهنمای بالینی را ملاحظه نمائید).

بیمارستان از راهنماهای بالینی، از جمله راهنماهای بالینی سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای تیز و برنده تبعیت می نماید

بیمارستان از راهنماهای بالینی، از جمله راهنماهای بالینی سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید .

بیمارستان از راهنماهای بالینی، از جمله راهنماهای بالینی سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت می نماید .

بیمارستان از راهنماهای بالینی، از جمله راهنماهای بالینی سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید .

بیمارستان از راهنماهای بالینی، از جمله راهنماهای بالینی سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید .

برنامه ارتقاء حرفه ای کارکنان

بیمارستان برنامه مشخص و ويژه برای ارتقاء حرفه ای کارکنان در زمینه ایمنی بیمار دارد

  بمنظور تضمين آگاهی و آموزش کارکنان در زمینه ایمنی بیمار،  بیمارستان دارای برنامه ارتقاء حرفه ای کارکنان می باشد.   

تمامي  کارکنان بیمارستان دوره آموزش توجیهی در خصوص ایمنی بیمار را گذرانده اند.

به منظور تضمين مراقبت ایمن بیماران، بیمارستان آموزش مداوم را برای کلیه کارکنان   خودارتقا مي دهد .

کلیه کارکنان با روشهاي گزارش دهی برای لغزشهای نزدیک به حادثه near misses ، حوادث ناخواسته adverse event s و وقایع خطرناک sentinel events و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت گیرد آشنایی دارند.

صلاحيت باليني

بيمارستان صلاحيت كليه كادر درماني شاغل يا طرف قرارداد را احراز مي نمايد.

بيمارستان صلاحيت كادر حرفه اي (متخصصين)  خود را تضمين مي نمايد.

كميته كادر پزشكي، صلاحيت كليه كادر حرفه اي (متخصصين) را پايش مي نمايد.

بيمارستان صحت گواهيهاي تخصصي اخذ شده توسط كليه كاركنان حرفه اي (متخصصين) خود از موسسات كشوري، منطقه اي و يا بين المللي را احراز مي نمايد.

پ‍ژوهش در ايمني بيمار

بيمارستان طي روالي مستمر در زمينه ايمني بيمار پژوهش انجام مي دهد.

بيمارستان براي اطمينان از مراقبت ا يمن تر، براي ارزيابي وسعت و نوع وقايع ناخواسته اقدام به پژوهش مي كند.

بيمارستان به منظور اطمينان از مراقبت ايمن تر، به منظور ارزيابي وسعت و نوع وقايع ناخواسته لااقل هر سه ماه يك بار و طبق روال منظم مطالعات مقطعي WHO را انجام مي دهد. 

كليه پژوهشها در زمينه ايمني بيمار با توجه به نياز بيمارستان به تاييد تشكيلات داخلي ايمني بيمار رسيده و پايش مي گردد.

بيمارستان به طور منظم گزارشهاي داخلي در زمينه ايمني بيمار در برگيرنده آمار  تواتر آسیب های ایتروژنیک تهيه مي كند و به منظور عملياتي شدن نتايج، با داخل و خارج بيمارستان تعامل و مراوده مي نمايد.

بيمارستان به منظور اطمينان از مراقبت ايمن تر، براي ارزيابي وسعت و نوع وقايع ناخواسته مطالعات گذشته نگر را طبق روال منظم انجام مي دهد.

كاركنان براي استفاده از ابزارهاي علمي تحقيق به منظور شناسائي مشكلات ايمني بيمار آموزش مي بينند.

بيمارستان به منظور اطمينان از مراقبت ايمن تر،  از مجموعه بزرگي از  داده ها(large data sets) و مطالعات آينده نگر براي ارزيابي وسعت و نوع وقايع ناخواسته استفاده مي كند.